Μετωπιαία Ινωτική Αλωπεκία: Όταν Υποχωρεί η Hairline

Μια γυναίκα κοιτάζει μια παλιά φωτογραφία της.

Η hairline πριν από πέντε χρόνια βρισκόταν χαμηλότερα.

Σήμερα το μέτωπο φαίνεται μεγαλύτερο.

Οι κρόταφοι έχουν ανοίξει.

Και το εξωτερικό τμήμα των φρυδιών έχει αρχίσει να αραιώνει.

Η πρώτη σκέψη μπορεί να είναι:

«Μεγαλώνω και τα μαλλιά μου λεπταίνουν».

Ή:

«Έχω γυναικεία ανδρογενετική αλωπεκία».

Υπάρχει όμως μια διαφορετική κατάσταση που δεν πρέπει να χαθεί:

η μετωπιαία ινωτική αλωπεκία, γνωστή ως Frontal Fibrosing Alopecia ή FFA.

Η διαφορά είναι πολύ σημαντική.

Στην FFA δεν έχουμε απλώς μικρότερη πυκνότητα.

Έχουμε μια ουλωτική διαδικασία που μπορεί σταδιακά να καταστρέψει τους τριχικούς θυλάκους κατά μήκος της hairline.

Και όταν ένας θύλακος αντικατασταθεί από ουλώδη ιστό, δεν περιμένουμε να αρχίσει ξανά φυσιολογικά να παράγει τρίχα.

Γι’ αυτό στην FFA η έγκαιρη αναγνώριση έχει μεγαλύτερη σημασία από το να περιμένουμε απλώς να δούμε αν «θα ξαναβγούν τα μαλλιά».

Το πρώτο στοιχείο: η hairline δεν αραιώνει απλώς, μετακινείται

Στη γυναικεία ανδρογενετική αλωπεκία συχνά βλέπουμε:

• άνοιγμα της χωρίστρας
• μικρότερη πυκνότητα στην κορυφή
• σταδιακό miniaturization

Στην FFA η εικόνα μπορεί να είναι διαφορετική.

Η μπροστινή γραμμή των μαλλιών αρχίζει να υποχωρεί προς τα πίσω.

Μπορεί να δημιουργηθεί μια σχετικά ομοιόμορφη ζώνη χωρίς μαλλιά κατά μήκος:

• του μετώπου
• των κροτάφων
• των frontotemporal περιοχών

Το αποτέλεσμα είναι ότι το μέτωπο φαίνεται σταδιακά μεγαλύτερο.

Δεν πρόκειται απλώς για «λεπτά μαλλιά».

Η ίδια η θέση της hairline αλλάζει.

Ένα παλιό σημάδι στο μέτωπο μπορεί να αποκαλύψει πόσο έχει υποχωρήσει

Μερικές φορές υπάρχει:

• μια ρυτίδα
• μια ελιά
• ένα σημάδι
• μια περιοχή διαφορετικού χρώματος

που παλαιότερα βρισκόταν κοντά στη hairline.

Χρόνια αργότερα μπορεί να βρίσκεται εμφανώς μακριά από αυτή.

Αυτό λειτουργεί σχεδόν σαν φυσικός χάρακας.

Δείχνει ότι η γραμμή των μαλλιών δεν ήταν πάντα εκεί που βρίσκεται σήμερα.

Οι παλιές φωτογραφίες μπορούν επίσης να είναι εξαιρετικά χρήσιμες.

Όχι για να μετρήσουμε με απόλυτη ακρίβεια χιλιοστά.

Αλλά για να απαντήσουμε:

η hairline ήταν πραγματικά χαμηλότερα πριν από μερικά χρόνια;

Το δεύτερο στοιχείο: τι συμβαίνει στα φρύδια;

Αυτό είναι ένα από τα πιο χρήσιμα clues.

Η FFA δεν περιορίζεται πάντα στο scalp.

Η αραίωση ή απώλεια των φρυδιών είναι συχνή και σε ορισμένους ανθρώπους μπορεί να εμφανιστεί πριν γίνει εμφανής η υποχώρηση της hairline.

Η γυναίκα μπορεί να πιστεύει ότι:

• τα φρύδια λέπτυναν με την ηλικία
• τα έχει βγάλει υπερβολικά
• δεν μεγαλώνουν πια όπως παλιά

Όταν όμως βλέπουμε:

υποχώρηση της frontal hairline + ανεξήγητη απώλεια φρυδιών

η FFA ανεβαίνει σημαντικά στη διαφορική διάγνωση.

«Έβγαζα τα φρύδια μου για χρόνια. Μήπως φταίει αυτό;»

Μπορεί να υπάρχει ιστορικό υπερβολικού plucking.

Αυτό όμως δεν πρέπει να χρησιμοποιείται αυτόματα σαν εξήγηση.

Μας ενδιαφέρει:

• πού χάθηκαν οι τρίχες
• αν υπάρχουν ακόμη follicular openings
• αν η απώλεια συνεχίζεται
• αν συνυπάρχουν αλλαγές στην hairline

Το pattern έχει μεγαλύτερη αξία από μία εύκολη υπόθεση.

Το τρίτο στοιχείο: μια μοναχική τρίχα μέσα στο «άδειο» μέτωπο

Υπάρχει ένα χαρακτηριστικό κλινικό εύρημα που συχνά περιγράφεται ως:

lonely hair sign.

Η hairline έχει υποχωρήσει.

Μπροστά από τη νέα hairline υπάρχει πλέον λεία περιοχή χωρίς τα περισσότερα μαλλιά.

Και μέσα σε αυτή μπορεί να παραμένει μία μεμονωμένη τρίχα.

Σαν να έχει μείνει πίσω καθώς η υπόλοιπη γραμμή μετακινήθηκε.

Το εύρημα δεν αποτελεί από μόνο του διάγνωση.

Σε σωστό όμως clinical context είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό.

Το τέταρτο στοιχείο: τι υπάρχει γύρω από τις τελευταίες τρίχες της hairline;

Δεν κοιτάμε μόνο την περιοχή που έχει ήδη αδειάσει.

Πολύ σημαντική είναι η ζώνη μεταξύ φυσιολογικών μαλλιών και της περιοχής που έχει χαθεί.

Εκεί μπορεί να υπάρχουν σημάδια ενεργής φλεγμονής.

Για παράδειγμα:

• κοκκινίλα γύρω από τους θυλάκους
• perifollicular scale
• μικρά λευκά λέπια γύρω από τη βάση της τρίχας
• κνησμός
• κάψιμο
• ευαισθησία

Αυτή είναι σημαντική πληροφορία.

Μπορεί να δείχνει ότι η νόσος εξακολουθεί να δρα πάνω στους θύλακες που βρίσκονται στην «πρώτη γραμμή».

Και αν δεν υπάρχει καθόλου κοκκινίλα;

Δεν αποκλείεται η FFA.

Αυτό είναι σημαντικό.

Δεν εμφανίζουν όλοι οι άνθρωποι:

• έντονο ερύθημα
• scaling
• πόνο
• κνησμό

Μερικές φορές η υποχώρηση είναι αργή και σχεδόν αθόρυβη.

Γι’ αυτό δεν πρέπει να περιμένουμε ότι μια ουλωτική αλωπεκία θα είναι πάντα:

κόκκινη, επώδυνη και εμφανώς φλεγμονώδης.

Το πέμπτο στοιχείο: υπάρχουν ακόμη follicular openings;

Αυτό είναι ένα από τα σημαντικότερα σημεία στη διάκριση μιας ουλωτικής από μια μη ουλωτική αλωπεκία.

Σε φυσιολογικό scalp μπορούμε να διακρίνουμε τα μικρά σημεία από τα οποία εξέρχονται οι τρίχες.

Όταν ένας θύλακος καταστραφεί από ουλωτική διαδικασία, αυτά τα φυσιολογικά openings μπορεί να χαθούν.

Η περιοχή μπορεί να φαίνεται:

• λεία
• ανοιχτόχρωμη
• γυαλιστερή
• χωρίς εμφανείς πόρους τριχών

Αυτό είναι τελείως διαφορετικό από έναν θύλακο που υπάρχει αλλά παράγει μικρότερη και λεπτότερη τρίχα.

Για τη γενικότερη εικόνα υπάρχει ξεχωριστός οδηγός για την ουλωτική αλωπεκία.

Το έκτο στοιχείο: η απώλεια δεν σταματά πάντα στα μαλλιά και τα φρύδια

Η FFA μπορεί να επηρεάσει και τρίχες σε άλλες περιοχές.

Για παράδειγμα:

• χέρια
• πόδια
• μασχάλες
• εφηβαία περιοχή

Σε άνδρες μπορεί να εμφανιστεί απώλεια:

• γενιών
• φαβοριτών
• hairline

Η εικόνα αυτή μπορεί να μη γίνει αμέσως αντιληπτή, επειδή κάποιος δεν παρακολουθεί συστηματικά την πυκνότητα των τριχών του σώματος.

Είναι μόνο νόσος των γυναικών μετά την εμμηνόπαυση;

Όχι.

Η FFA περιγράφηκε αρχικά και παρατηρείται συχνότερα σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Σήμερα όμως γνωρίζουμε ότι μπορεί να εμφανιστεί και:

• πριν από την εμμηνόπαυση
• σε νεότερες γυναίκες
• σε άνδρες

Άρα:

«δεν έχω μπει σε εμμηνόπαυση»

δεν είναι λόγος για να αποκλειστεί η διάγνωση.

Γιατί εμφανίζεται;

Δεν υπάρχει μία απλή και πλήρως αποδεδειγμένη αιτία.

Η FFA θεωρείται σύνθετη φλεγμονώδης και ανοσολογική κατάσταση.

Έχουν μελετηθεί πιθανοί παράγοντες όπως:

• γενετική προδιάθεση
• ανοσολογικοί μηχανισμοί
• ορμονικές επιδράσεις
• περιβαλλοντικοί παράγοντες

Το γεγονός ότι είναι πιο συχνή μετά την εμμηνόπαυση έχει δημιουργήσει ενδιαφέρον για τον πιθανό ρόλο ορμονικών αλλαγών.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι:

«η εμμηνόπαυση προκαλεί FFA».

Η πραγματική παθοφυσιολογία είναι πιο σύνθετη.

Και τι γίνεται με τα αντηλιακά και τις κρέμες προσώπου;

Έχουν υπάρξει μελέτες που έχουν παρατηρήσει συσχέτιση μεταξύ FFA και συχνής χρήσης ορισμένων leave-on facial products ή αντηλιακών.

Αυτό έχει οδηγήσει σε πολλές συζητήσεις.

Το σημαντικό όμως είναι να μη μετατρέπεται μια πιθανή συσχέτιση σε βεβαιωμένη αιτία.

Δεν έχουμε επαρκή στοιχεία για να πούμε:

«το αντηλιακό προκαλεί μετωπιαία ινωτική αλωπεκία».

Ούτε πρέπει κάποιος να διακόπτει την απαραίτητη φωτοπροστασία επειδή διάβασε μια τέτοια θεωρία.

Είναι το ίδιο με lichen planopilaris;

Οι δύο καταστάσεις έχουν πολύ στενή σχέση.

Η FFA θεωρείται ότι βρίσκεται στο φάσμα του lichen planopilaris, μιας πρωτοπαθούς λεμφοκυτταρικής ουλωτικής αλωπεκίας.

Έχουν παρόμοια ιστολογικά χαρακτηριστικά.

Κλινικά όμως η FFA έχει το χαρακτηριστικό pattern:

frontotemporal hairline recession, συχνά μαζί με απώλεια φρυδιών.

Πώς ξεχωρίζει από τη γυναικεία ανδρογενετική αλωπεκία;

Αυτό είναι ένα από τα πιο σημαντικά σημεία.

Στη γυναικεία αλωπεκία συχνά βλέπουμε:

• widening της χωρίστρας
• διάχυτη κεντρική αραίωση
• miniaturization
• διατήρηση των follicular openings

Στην FFA μπορεί να βλέπουμε περισσότερο:

• πραγματική μετατόπιση της hairline προς τα πίσω
• λεία ζώνη ουλωτικής απώλειας
• απουσία follicular openings
• perifollicular erythema ή scaling
• lonely hairs
• αραίωση φρυδιών

Υπάρχει όμως μία επιπλέον δυσκολία:

οι δύο καταστάσεις μπορούν να συνυπάρχουν.

Μια γυναίκα μπορεί να έχει FFA στην hairline και androgenetic miniaturization πιο πίσω.

Άρα δεν χρειάζεται κάθε εύρημα να έχει την ίδια αιτία.

Πώς ξεχωρίζει από traction alopecia;

Η αλωπεκία από έλξη επίσης μπορεί να επηρεάσει τη frontal και temporal hairline.

Το ιστορικό όμως μπορεί να αποκαλύψει:

• πολύ σφιχτές αλογοουρές
• braids
• extensions
• χρόνια μηχανική τάση

Στα αρχικά στάδια η traction alopecia μπορεί να μην είναι ουλωτική.

Όταν όμως είναι χρόνια και προχωρημένη, μπορεί και αυτή να οδηγήσει σε μόνιμη απώλεια.

Γι’ αυτό η διάκριση δεν γίνεται μόνο από το σημείο στο οποίο λείπουν τα μαλλιά.

Και αν απλώς άλλαξε φυσιολογικά η hairline με την ηλικία;

Η hairline μπορεί να αλλάξει με τον χρόνο.

Δεν σημαίνει κάθε μικρή μεταβολή ότι υπάρχει FFA.

Μας ανησυχεί περισσότερο όταν υπάρχει:

προοδευτική υποχώρηση + απώλεια follicular openings + χαρακτηριστικά φλεγμονής ή απώλεια φρυδιών.

Αυτό το σύνολο είναι πολύ πιο σημαντικό από μία μεμονωμένη μέτρηση του μετώπου.

Τι δείχνει η τριχοσκόπηση στην FFA;

Η τριχοσκόπηση μπορεί να δείξει λεπτομέρειες που δεν είναι εύκολα ορατές στον καθρέφτη.

Μπορεί να αναζητήσουμε:

• perifollicular erythema
• perifollicular scaling
• white dots
• απώλεια follicular openings
• μεμονωμένες τρίχες μέσα στην ουλωτική περιοχή
• άλλα σημεία ενεργότητας ή χρόνιας ουλοποίησης

Ο στόχος δεν είναι μόνο:

«να επιβεβαιώσουμε ότι λείπουν μαλλιά».

Είναι να καταλάβουμε αν υπάρχει ενεργός φλεγμονώδης διαδικασία στην άκρη της hairline.

Χρειάζεται βιοψία;

Όχι σε κάθε περίπτωση.

Όταν όμως η κλινική και τριχοσκοπική εικόνα δεν είναι αρκετά ξεκάθαρη ή όταν πρέπει να διαφοροποιηθεί από άλλη ουλωτική αλωπεκία, μπορεί να χρειαστεί scalp biopsy.

Ιδανικά η βιοψία επιλέγεται από περιοχή όπου υπάρχει ακόμη ενεργή νόσος και όχι από το κέντρο μιας παλιάς πλήρως ουλωμένης περιοχής.

Ο στόχος είναι να εξεταστεί η διαδικασία που συμβαίνει γύρω από τους θύλακες.

Γιατί δεν περιμένουμε απλώς να δούμε αν θα ξαναβγούν;

Επειδή η FFA είναι ουλωτική αλωπεκία.

Αυτό αλλάζει τελείως την προτεραιότητα.

Στην τελογενή τριχόπτωση μπορούμε συχνά να περιμένουμε επανεκκίνηση της ανάπτυξης επειδή ο θύλακος εξακολουθεί να υπάρχει.

Στην FFA, όταν ο θύλακος έχει πλέον καταστραφεί και αντικατασταθεί από ουλώδη ιστό:

η απώλεια θεωρείται μόνιμη.

Γι’ αυτό ο θεραπευτικός στόχος είναι κυρίως:

να σταματήσει ή να επιβραδυνθεί η περαιτέρω υποχώρηση.

Μπορούν να ξαναβγούν τα μαλλιά που χάθηκαν;

Αν ένας θύλακος έχει υποστεί πλήρη ουλωτική καταστροφή, δεν περιμένουμε φυσιολογική επανέκφυση.

Σε περιοχές όπου η διαδικασία βρίσκεται σε πρώιμο στάδιο και ο θύλακος δεν έχει ακόμη καταστραφεί πλήρως, η έγκαιρη αντιμετώπιση μπορεί να βοηθήσει στη διατήρηση των υπαρχόντων μαλλιών.

Αυτός είναι ο λόγος που η θεραπευτική επιτυχία στην FFA δεν πρέπει να κρίνεται μόνο από:

«βγήκαν καινούργια μαλλιά;»

Πολύ σημαντική επιτυχία μπορεί να είναι:

«η hairline σταμάτησε να υποχωρεί».

Πώς αντιμετωπίζεται;

Δεν υπάρχει μία θεραπεία που να λειτουργεί σε όλους.

Ανάλογα με:

• τη δραστηριότητα
• την ταχύτητα εξέλιξης
• τα συμπτώματα
• την έκταση
• πιθανή παράλληλη ανδρογενετική αλωπεκία
• το συνολικό ιατρικό ιστορικό

μπορεί να χρησιμοποιηθούν διαφορετικές τοπικές, ενδοβλαβικές ή συστηματικές επιλογές.

Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν χρησιμοποιηθεί μεταξύ άλλων:

• κορτικοστεροειδή
• calcineurin inhibitors
• υδροξυχλωροκίνη
• 5-alpha-reductase inhibitors
• άλλες ανοσοτροποποιητικές θεραπείες

Η επιλογή πρέπει να γίνεται από γιατρό.

Ορισμένα από αυτά τα φάρμακα έχουν σημαντικές αντενδείξεις και απαιτούν παρακολούθηση.

Γιατί χρησιμοποιούνται μερικές φορές finasteride ή dutasteride;

Ένα ενδιαφέρον στοιχείο της FFA είναι ότι σε ορισμένα θεραπευτικά σχήματα χρησιμοποιούνται 5-alpha-reductase inhibitors.

Αυτό δεν σημαίνει ότι η FFA είναι απλώς μια μορφή ανδρογενετικής αλωπεκίας.

Μπορεί παράλληλα να υπάρχει androgenetic hair loss, ενώ έχουν επίσης μελετηθεί οι συγκεκριμένες θεραπείες στην προσπάθεια σταθεροποίησης της νόσου.

Η χρήση τους πρέπει να εξατομικεύεται και δεν είναι κατάλληλη για όλους.

Πώς ξέρουμε αν η νόσος έχει σταματήσει;

Αυτό δεν κρίνεται από μία μόνο επίσκεψη.

Χρειάζεται παρακολούθηση.

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν:

• τυποποιημένες φωτογραφίες
• μετρήσεις της hairline
• τριχοσκοπική εικόνα
• αξιολόγηση erythema/scaling
• σύγκριση φρυδιών
• καταγραφή συμπτωμάτων

Το σημαντικό είναι οι φωτογραφίες να λαμβάνονται όσο γίνεται:

από την ίδια γωνία, με παρόμοιο φωτισμό και ίδια θέση των μαλλιών.

Μια selfie κάθε φορά από διαφορετική απόσταση δεν είναι αξιόπιστος τρόπος παρακολούθησης.

Τα φρύδια μπορούν να αντιμετωπιστούν διαφορετικά από τη hairline;

Ναι.

Η συμπεριφορά της νόσου στα φρύδια μπορεί να μην είναι ακριβώς ίδια με το scalp.

Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει μερική επανέκφυση, ιδιαίτερα όταν η θεραπεία ξεκινήσει πριν ολοκληρωθεί η ουλωτική καταστροφή.

Και εδώ όμως η προτεραιότητα είναι να εκτιμηθεί:

υπάρχει ακόμη λειτουργικός θύλακος;

Πότε πρέπει να ζητήσει κάποιος αξιολόγηση;

Όταν παρατηρεί:

• hairline που πηγαίνει σταδιακά προς τα πίσω
• ανεξήγητη αραίωση φρυδιών
• λεία ζώνη χωρίς τρίχες στο μέτωπο
• κοκκινίλα ή scaling γύρω από τις τρίχες στην άκρη της hairline
• κνησμό ή κάψιμο εκεί όπου υποχωρούν τα μαλλιά
• μεμονωμένες «lonely hairs» μπροστά από τη νέα hairline

ιδιαίτερα αν η εικόνα εξελίσσεται μήνα με τον μήνα.

Η λογική:

«θα περιμένω έναν χρόνο να δω πού θα φτάσει»

δεν είναι καλή στρατηγική όταν υπάρχει υποψία ουλωτικής αλωπεκίας.

Πώς αξιολογούμε την υποχώρηση της hairline στη Hairtransplant Clinic;

Δεν θεωρούμε αυτόματα ότι κάθε recession είναι ανδρογενετική αλωπεκία.

Πρώτα εξετάζουμε το pattern.

Η hairline μετακινείται ή απλώς λεπταίνει;

Αυτή είναι η πρώτη μεγάλη διάκριση.

Τι συμβαίνει στα φρύδια;

Η παράλληλη απώλειά τους αποτελεί σημαντικό diagnostic clue.

Υπάρχουν follicular openings;

Η απουσία τους μπορεί να δείχνει ουλωτική διαδικασία.

Υπάρχει φλεγμονή στην ενεργή άκρη;

Εξετάζουμε erythema και perifollicular scale.

Υπάρχει παράλληλο miniaturization;

Μπορεί να συνυπάρχει γυναικεία ανδρογενετική αλωπεκία.

Υπάρχει ιστορικό χρόνιας έλξης;

Τότε εξετάζουμε και traction alopecia.

Με αυτόν τον τρόπο δεν προσπαθούμε να «γεμίσουμε τη hairline» πριν μάθουμε γιατί εξαφανίζεται.

Αν παρατηρείτε προοδευτική υποχώρηση της hairline ή ταυτόχρονη αραίωση των φρυδιών, μπορείτε να επικοινωνήσετε με τη Hairtransplant Clinic για αξιολόγηση της κατάστασης των τριχικών θυλάκων.

Μπορεί να γίνει μεταμόσχευση μαλλιών στην FFA;

Αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή.

Η μεταμόσχευση μαλλιών δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για να καλύψει μια ενεργή Frontal Fibrosing Alopecia.

Αν η νόσος εξακολουθεί να εξελίσσεται, υπάρχει κίνδυνος:

• να συνεχίσει η υποχώρηση γύρω από τα grafts
• να επηρεαστεί το αισθητικό αποτέλεσμα
• να υπάρξει απώλεια και μεταμοσχευμένων τριχών

Χειρουργική αποκατάσταση μπορεί να συζητηθεί μόνο σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις, όταν υπάρχει μακροχρόνια σταθερότητα και έχει προηγηθεί προσεκτική αξιολόγηση της δραστηριότητας της νόσου.

Όταν υπάρχει πραγματική ένδειξη για μεταμόσχευση, στη Hairtransplant Clinic ο ίδιος ο Δρ. Ιωάννης Παπαγγελόπουλος (MD, PhD) πραγματοποιεί προσωπικά την επέμβαση και δεν ανατίθεται η διαδικασία σε άλλον συνεργάτη ή ιατρό.

Μην κοιτάτε μόνο πόσα μαλλιά λείπουν

Στην FFA η πιο σημαντική ερώτηση δεν είναι:

«πόσο μεγάλο είναι το μέτωπό μου σήμερα;»

Είναι:

«υπάρχει ακόμη ενεργός φλεγμονή στους θυλάκους που βρίσκονται στην άκρη της hairline;»

Γιατί εκεί βρίσκεται η περιοχή που ενδεχομένως μπορούμε ακόμη να προστατεύσουμε.

Μια hairline που έχει ήδη χαθεί λόγω ουλοποίησης δεν είναι το μόνο θέμα.

Το μεγαλύτερο ζητούμενο είναι:

να μη συνεχίσει η ουλωτική διαδικασία να μετακινείται προς τα πίσω και να καταστρέφει νέους τριχικούς θυλάκους.

Γι’ αυτό η έγκαιρη διάγνωση της Frontal Fibrosing Alopecia μπορεί να κάνει πολύ μεγαλύτερη διαφορά από οποιοδήποτε προϊόν που υπόσχεται απλώς «ανάπτυξη νέων μαλλιών».